บทนำ 

คำแนะนำนี้เหมาะสำหรับแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ที่ทำงานเกี่ยวข้องกับการส่องกล้องทางเดินอาหารในประเทศไทยเท่านั้น เขียนเมื่อวันที่ 25 มีนาคม พุทธศักราช 2563 โดยอ้างอิงจากแหล่งข้อมูลและคำแนะนำของผู้เชี่ยวชาญจากสมาคมวิชาชีพทางด้านการส่องกล้องทางเดินอาหารในประเทศไทยและต่างประเทศที่โดยพิจารณาจากความสอดคล้องกับบริบทและสถานการณ์ในประเทศไทย ณ เวลาปัจจุบัน  

ไวรัส coronavirus SARS-CoV-2 ที่ระบาดอยู่ในขณะนี้คือ coronavirus disease 2019 (COVID 19) ในบทความนี้ผู้ติดเชื้อหมายถึงผู้ที่ติดเชื้อ COVID-19 ซึ่งรวมทั้งผู้ติดเชื้อที่มีอาการและยังไม่มีอาการ

ข้อมูลเบื้องต้นได้แก่ ผู้ที่ติดเชื้ออาจจะเสียชีวิตได้และมีอัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ร้อยละ 1-3 ทั้งนี้สามารถตรวจพบไวรัสได้จากช่องปากและอุจจาระของผู้ที่ติดเชื้อ กลุ่มผู้ติดเชื้อที่มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตมากที่สุดคือกลุ่ม ผู้สูงอายุ หรือผู้ที่มีโรคประจำตัวเรื้อรัง หรือผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ

คำแนะนำ 

1. การส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบนถือว่าเป็นหัตถการที่อาจจะเสี่ยงต่อการเกิดละอองที่ปนเปื้อนเชื้อไวรัส aerosol generating procedure (AGP) และอาจจะทำให้ผู้ส่องกล้องมีโอกาสได้รับการติดเชื้อได้ โดยการส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบนมีความเสี่ยงสูงสุด แต่การส่องกล้องส่วนล่าง (ลำไส้ใหญ่) ก็มีโอกาสเกิดละอองปนเปื้อนขึ้นจากการผายลมระหว่างการส่องกล้อง (รูปภาพที่ 1)
    
2. ข้อมูลที่ควรทราบก่อนรับผู้ป่วยเข้ามาส่องกล้องคือ อุณหภูมิร่างกายมากกว่า 37.5 องศาเซลเซียส, มีประวัติการเดินทางไปที่เสี่ยง, อาชีพที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ, มีประวัติการสัมผัสผู้ป่วย, และประวัติการอยู่รวมเป็นกลุ่มกับบุคคลที่ไม่รู้จักมาก่อน
    
3. ในโรงพยาบาลมีทรัพยากรจำกัด เนื่องจากต้องดูแลผู้ป่วยโรคนี้จำนวนมาก การส่องกล้องควรทำเฉพาะกรณีฉุกเฉินหรือเร่งด่วนเท่านั้น ไม่แนะนำให้ทำการส่องกล้องที่ไม่มีความจำเป็นเร่งด่วนในผู้ป่วยที่สงสัยว่าติดเชื้อหรือได้รับการยืนยันว่าติดเชื้อแล้วโดยเด็ดขาด ส่วนในโรงพยาบาลที่ยังไม่มีผู้ป่วยติดเชื้อและความชุกของผู้ป่วยติดเชื้อในพื้นที่ยังไม่สูงอาจจะเลือกส่องกล้องเฉพาะผู้ป่วยที่มีความจำเป็นตามลักษณะของโรค รายละเอียดให้ดูรูปที่ 2 ประกอบ
    
4. ในผู้ป่วยที่ยืนยันแล้วว่าได้รับการติดเชื้อหรือผู้ทีมีอาการและมีความเสี่ยงสูงแต่รอการยืนยันไม่ได้เนื่องจากมีความจำเป็นที่ต้องส่องกล้องโดยเร่งด่วน  ให้ปฏิบัติดังนี้
    
   1. ใช้ชุด personal protective equipment (PPE) (รูปภาพที่ 3)
      1.    ถ้ามีความพร้อม ใช้หน้ากากพิเศษ เช่น N95, FFP2/FFP3, CAPR
      2.    ชุดกาวน์ที่ใช้แล้วทิ้งและกันน้ำได้ 
      3.    ถุงมือ 
      4.    หมวกคลุมผม ซึ่งใช้แล้วทิ้ง 
      5.    แว่นตาป้องกัน
      6.    อุปกรณ์สวมทับรองเท้า 
   2. เรียนรู้และ ฝึกซ้อม การใส่และการถอดชุด PPE ให้ถูกต้องก่อนปฏิบัติงานจริง ใช้ระบบคู่หู (buddy system) เพื่อตรวจสอบและป้องกันการผิดพลาดขณะปฏิบัติจริง 
   3. ต้องล้างมือและกำจัดเชื้อโรค ทั้งตอนใส่และถอดชุด PPE
   4. การส่องกล้องควรทำในห้องความดันลบ (negative-pressure room) แต่ถ้าไม่พร้อมอาจพิจารณาทางเลือกอื่นเช่น ให้ทำการส่องกล้องที่ข้างเตียงผู้ป่วย ในตึกที่มีใช้รองรับผู้ป่วยกลุุ่มนี้ (cohort ward)
   5. การส่องกล้องท่อน้ำดี (ERCP) ซึ่งต้องใช้ fluoroscopy ให้ขึ้นกับศักยภาพของโรงพยาบาลนั้นๆ โดยอาจทำที่หอผู้ป่วย (cohort ward) ถ้ามี portable fluoroscopic machine หรือที่ห้องส่องกล้อง หรือที่ห้องผ่าตัดแล้วแต่ความเหมาะสม
   6. ถ้าต้องใส่ท่อช่วยหายใจ การใส่และถอดควรทำโดยวิสัญญีแพทย์ โดยทีมแพทย์และบุคลากรด้านส่องกล้องทางเดินอาหารไม่ควรอยู่ในห้องขณะใส่และถอดท่อช่วยหายใจ 
   7. ห้องทำหัตถการควรได้รับการทำความสะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ ทั้งก่อน และหลังทำหัตการซึ่งน้ำยาฆ่าเชื้อส่วนใหญ่สามารถฆ่าเชื้อไวรัสนี้ได้
   8. การล้างทำความสะอาดกล้องส่องทางเดินอาหารแบบมาตรฐานนั้นเพียงพอในการฆ่าเชื้อไวรัส แต่ควรเพิ่มขั้นตอนพิเศษก่อนการล้างเพื่อป้องกันการเกิด AGP ที่อาจจะมีอันตรายต่อบุคลากรที่ล้างกล้อง (รูปภาพที่ 4)
   9. บุคลากรที่เข้าร่วมการส่องกล้องควรมีเท่าที่จำเป็นและควรเป็นผู้ที่ชำนาญ  
       
5. ผู้ป่วยที่ต้องสงสัยว่าติดเชื้อและอยู่ระหว่างรอผลตรวจ (patient under investigation: PUI) ให้รอผลตรวจก่อนจึงค่อยทำการส่องกล้อง แต่ในกรณีฉุกเฉินและทำให้ไม่สามารถรอผลได้ ให้ปฏิบัติเหมือนผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัส
    
6. สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำและไม่มีประวัติเสี่ยงและมีความจำเป็นที่ต้องได้รับการส่องกล้อง ชุด PPE ประกอบไปด้วย surgical mask, อุปกรณ์ป้องกันดวงตา ชุดกาวน์ ถุงมือ (รูปที่ 3) 
    
7. การใช้หน้ากากที่มีเครื่องช่วยหายใจ ขึ้นอยู่กับความชุกของการติดเชื้อไวรัสในแต่ละชุมชน และปริมาณทรัพยากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวกับ PPE โดยระลึกเสมอว่าในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการแต่มีการติดเชื้อก็สามารถแพร่เชื้อได้ 
    
8. เพื่อที่จะใช้ทรัพยากรโดยเฉพาะ ชุด PPE ให้คุ้มค่าที่สุด ชุดดังกล่าวนี้ควรอนุญาตให้ใช้ เฉพาะบุคคลากรที่มีความจำเป็นและต้องปฏิบัติงานที่อาจจะเสี่ยงต่อการติดโรคเท่านั้น 

รูปภาพที่ 1 การส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบนที่ถือว่าเป็นหัตถการที่อาจจะเสี่ยงต่อการเกิดละอองที่ปนเปื้อนเชื้อไวรัส aerosol generating procedure (AGP)

รูปภาพที่ 2 แนวทางการคัดเลือกผู้ป่วยเพื่อเข้ารับการส่องกล้องตามความเร่งด่วนของข้อบ่งชี้

รูปภาพที่ 3 ชุด personal protective equipment (PPE) 3 ประเภทโดยแยกใช้ตามสถานะภาพการติดเชื้อของผู้ป่วย

รูปภาพที่ 4 การล้างทำความสะอาดกล้องส่องทางเดินอาหารแบบมาตรฐานและขั้นตอนพิเศษที่เพิ่มขึ้นก่อนขั้นตอนเหล่านั้น